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| E-mailアドレス
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| ■診療所は清潔に感じますか。 |
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大変清潔である
清潔である
普通
あまり清潔でない
不潔である |
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| ■当院の機器は完全に感染症対策されていることを知っていましたか。 |
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知っていた
知らなかった
どちらでもない |
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| ■受付の対応は良いですか？ |
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知っていた
知らなかった
どちらでもない |
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| ■麻酔が痛いと感じましたか。 |
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全く痛くない
痛くない
普通
痛い
大変痛い |
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| ■治療が痛いと感じましたか |
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全く痛くない
痛くない
普通
痛い
大変痛い |
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| ■治療が怖いと感じましたか |
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全く怖くなかった
怖くなかった
普通
怖い
大変怖い |
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| ■治療に満足していますか |
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大変満足
満足
普通
やや不満
大変不満 |
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| ■歯科医師はよく話を聞いてくれましたか。 |
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大変よく聞いてくれた
よく聞いてくれた
普通
やや聞いてくれない
全く聞いてくれない |
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| ■治療の説明は十分受けましたか。 |
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良く説明してくれた
まあ説明してくれた
普通
あまり説明してくれなかった
全く説明してくれなかったs |
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| ■治療の際、スタッフは良く話を聞いて対応してくれましたか。 |
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大変良い
良い
普通
悪い
大変悪い ※具体的にスタッフの名前を教えて下さい。
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| ■より良い治療であれば、保険外の治療も考えたいですか。 |
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考えたい
保険のみで治療したい
どちらでもない |
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| ■院内で何か迷うことがあり、不安になったことがありますか。 |
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特にない
不安になったことがあった |
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| ■会計に問題はありましたか。 |
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特にない
不安になったことがあった |
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| ■ご予約に問題はありましたか。 |
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問題ない
問題があった
どちらでもない |
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| ■今回の治療終了後も当院にて治療を受けたいですか。 |
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必ず受けたい
受けたい
どちらとも言えない
あまり受けたくない
絶対受けたくない |
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| ■上記アンケートの中で問題のあった日時やスタッフの名前、歯科医師の名前、またその具体的内容を教えて下さい。その他ご意見もお聞かせ下さい。 |
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ありがとうございました。このアンケートは院長が直接拝見いたします。無記名でもかまいませんが、記名していただければ患者様ご自身の今後の治療に役立てることができます。
また、粗品を進呈いたします。
カルテ番号
お名前
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